"الضمان الصحي" يرصد 10 مخالفات على 6 شركات تأمين

رصد مجلس الضمان الصحي التعاوني 10 مخالفات على 6 من مقدمي خدمات الرعاية الصحية وشركة تأمين صحي واحدة تم التعامل معها وفق الإجراءات النظامية المتبعة.
وأكد المتحدث الرسمي باسم المجلس ياسر المعارك، أن إدارة الرقابة قامت بعدد 200 جولة تفتيشية على عدد من شركات التأمين الصحي، ومقدمي خدمات الرعاية الصحية المعتمدة تحت مظلة التأمين في عشر مدن ومحافظات، منوهاً إلى أن المجلس يولي جانب المتابعة والرقابة أهمية بالغة بهدف رفع مستوى الالتزام بنظام الضمان الصحي التعاوني واللائحة التنفيذية والوثيقة الموحدة وقرارات المجلس التي تضمن توفير خدمات الرعاية الصحية المناسبة للمؤمن لهم مع صون حقوق أطراف العلاقة التأمينية، والمحافظة على سلامة السوق من أي ممارسات سلبية.
وأوضح المعارك أن المجلس يعتمد على آليات مختلفة لرصد التجاوزات في سوق التأمين الصحي الخاص مثل النظام الآلي المتعلق بإصدار الوثائق الذي يمكّن من اِستقراء مدى الالتزام بالأنظمة واللوائح، إضافة إلى المتسوق الخفي و الزيارات التفتيشية المفاجئة و المجدولة لشركات التأمين الصحي ومقدمي خدمات الرعاية الصحية، وكذلك بلاغات الاحتيال التي تصل إلى المجلس من كل أطراف العلاقة التأمينية، وأوضح أن من أبرز المخالفات المرصودة تمثلت في: عدم الالتزام بشروط قبول إصدار التأمين الصحي، وعدم الالتزام بمعايير طلب الموافقة على الخدمة العلاجية، وضعف الأنظمة الإلكترونية، والتأخر في سداد المطالبات المالية لمقدمي الخدمة، وتقديم مطالبات وهمية لشركات التأمين، إلى جانب مخالفات تتعلق بالتأخر في رفع المطالبات المالية لشركة التأمين، والتأخر في إرسال طلب الموافقة لشركة التأمين والتعامل مع مقدمي خدمة غير معتمدين من المجلس، وتزويد الأمانة العامة للمجلس بمعلومات غير صحيحة، وعدم التأمين الصحي على العاملين السعوديين وأفراد أسرهم.
المخالفات الـ 10 المرصودة
عدم الالتزام بشروط قبول إصدار التأمين الصحي
عدم الالتزام بمعايير طلب الموافقة على الخدمة العلاجية
ضعف الأنظمة الإلكترونية
التأخر في سداد المطالبات المالية لمقدمي الخدمة
تقديم مطالبات وهمية لشركات التأمين
التأخر في رفع المطالبات المالية لشركة التأمين
التأخر في إرسال طلب الموافقة لشركة التأمين
التعامل مع مقدمي خدمة غير معتمدين من المجلس
تزويد الأمانة العامة للمجلس بمعلومات غير صحيحة
عدم التأمين الصحي على العاملين السعوديين وأفراد أسرهم
آليات رصد المخالفات
النظام الآلي المتعلق بإصدار الوثائق
المتسوق الخفي
الزيارات التفتيشية المفاجئة والمجدولة
بلاغات الاحتيال التي تصل إلى المجلس

النظام وفقا لآخر تعديل - مرسوم ملكي رقم م/11 بتاريخ 23/3/1423هـ بالموافقة على النظام الصحي
النظام وفقًا لآخر تعديل - مرسوم ملكي رقم م / 32 بتاريخ 2 / 6 / 1424 هـ بالموافقة علي نظام مراقبة شركات التأمين التعاوني
مرسوم ملكي رقم م/10 بتاريخ 1/5/1420هـ بالموافقة على نظام الضمان الصحي التعاوني
اللائحة التنفيذية لنظام الضمان الصحي التعاوني الصادرة بقرار وزير الصحة رقم (23/460/ض) وتاريخ 27/3/1423 هـ